La STB, c’est quoi?Sclérose Tubéreuse de Bourneville expliqué

La STB ou Sclérose Tubéreuse de Bourneville est une maladie génétique qui touche, d’après les estimations, 1 personne sur 10 000, soit environ 1000 personnes en Belgique et 2 millions de personnes dans le monde. Les chiffres de prévalence et d’incidence sont difficiles à préciser, car, chez les patients qui ne développent que des symptômes légers, la maladie n’est pas toujours diagnostiquée.

La STB se caractérise par l’apparition de tumeurs bénignes dans différents organes, surtout le cerveau, les reins et la peau, mais aussi les yeux, le coeur et les poumons. Ce sont les atteintes cérébrales qui impactent le plus sérieusement la qualité de la vie quotidienne. La STB va souvent de pair avec l’épilepsie, le retard de développement, l’autisme et d’autres troubles neuropsychiatriques.

Les manifestations de la STB sont très variables d’une personne à l’autre. Certains patients sont gravement atteints et restent totalement ou partiellement dépendants toute leur vie durant, tandis que d’autres ne présentent que peu de symptômes et mènent une vie relativement normale.
Toute personne atteinte de la STB doit être suivie à vie. Certaines lésions ne se développent en effet qu’à l’âge adulte et la maladie peut évoluer en permanence.

Cause

La STB est causée par la survenue d’une mutation ou d’une délétion  soitau sein  du gène TSC1 (localisé sur le chromosome 9) ou du gène TSC2 (localisé sur le chromosome 16). Ces deux gènes contiennent les informations dont nous avons besoin pour la production de deux protéines, appelées respectivement hamartine et tubérine. Chez les deux tiers des patients avec STB, la mutation des gènes TSC1 ou TSC2 est d’apparition nouvelle (‘de novo’) ce qui signifie que ce patient est le premier membre de la famille à souffrir de la STB et qu’il ne l’a pas hérité d’un de ses 2 parents. Une fois qu’une personne développe la STB le risque de transmission à sa descendance suit  un mode de transmission  dominante et non liée au sexe (la STB peut toucher aussi bien les garçons que les filles). Aussi  à chaque grossesse, le parent atteint de la maladie a 50% de risque de la transmettre à son enfant. Au sein d’une même famille, les manifestations de la STB peuvent être très différentes.

Symptômes

  • Atteintes cérébrales +

    • Souvent, des (petites) tumeurs apparaissent dans le cerveau (tubers corticaux et sous-corticaux, nodules sous-épendymaires (NSE) et astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes (SEGA)). Il s’agit de tumeurs bénignes, qui peuvent causer des problèmes neurologiques du fait de leur localisation et de leur taille.
    • 85% des personnes ayant la STB développent une épilepsie, mais l’évolution et la gravité de celle-ci sont très variables.
    • L’épilepsie peut se manifester dès le plus jeune âge, durant les premiers mois de la vie, par exemple par des spasmes en flexion ou des spasmes infantiles. Souvent difficile à traiter, elle peut entraîner un retard intellectuel de degré variable .
    • Bien que beaucoup de personnes avec STB ne présentent pas de déficience intellectuelle, un handicap mental léger à sévère est habituellement associé. Il peut s’exprimer par un retard dans le développement du langage, mais aussi de la motricité. Par ailleurs, la STB peut aller de pair avec une forme de TDA/H ou d’autisme, et/ou divers autres troubles neuropsychiatriques.
  • Atteintes cutanées +

    • En cas de STB, des taches pâles, dépigmentées, peuvent apparaître sur la peau (taches hypomélaniques/achromiques). Elles sont souvent ovales ou en forme de feuille (d’érable). La présence de ces taches chez un bébé atteint de spasmes infantiles ne laisse pratiquement aucun doute sur le diagnostic.
    • • Chez une grande partie des patients avec STB, la peau du visage prend un aspect rougeâtre et papuleux. Ce phénomène n’apparaît souvent qu’après l’âge de 5 ans. À distance, cette atteinte cutanée ressemble à l’acné, mais, en fait, il ne s’agit pas de boutons, mais de minuscules tumeurs (angiofibromes faciaux).
    • • Parfois, des plaques à l’aspect peau d’orange apparaissent sur les flancs ou le bas du dos (‘peau de chagrin’); le front peut également présenter une lésion ressemblant à une cicatrice (plaque fibreuse).
    • En outre, de petite tumeurs bénignes pédonculées peuvent se développer le long des ongles (fibromes unguéaux) ou sur les gencives. Des puits (dental pits) apparaissent parfois dans l’émail des dents.
  • Atteintes rénales +

    • 55-75% des patients avec STB sont confrontés, au cours de leur vie, au développement de tumeurs bénignes dans les reins. Ces lésions portent le nom qui reprend les composantes de la nature cellulaire, ainsi constituées de vaisseaux sanguins et de tissu graisseux et musculaire, on les appelle des angiomyolipomes. Elles peuvent causer des problèmes lorsque les vaisseaux sanguins au sein de ces lipomes se mettent à saigner ou qu’elles augmentent de volume au point de comprimer le tissu rénal normal. L’indication opératoire est évaluée selon la taille, la localisation et l’état général et les risques de la chirurgie pour le bénéfice attendu. Une intervention chirurgicale (consistant en l’ablation partielle ou totale du rein) est évitée dans la mesure du possible, afin d’épargner le tissu rénal normal. Les progrès des connaissances offrent désormais désomrais une alternative à la chirurgie: cfr ci-dessous (Traitement)
    • De surcroît, des kystes bénins (poches remplies de liquide) peuvent se développer dans les reins, généralement sans causer de problèmes.
    • Si les kystes sont très nombreux et de grande taille (reins polykystiques), il s’agit peut-être d’une des formes plus rare s de STB avec polykystose rénale (2 à 3%). Cette association résulte de la présence d’une délétion (perte de ) d’une des 2 copies de 2 gènes (le gène TSC2 et le gène PKD1) situés l’un à côté de l’autre sur le même segment chromosomique ( On parle de délétion de gènes contigus).
  • Atteinte pulmonaire +

    • 25-40 % des patientes avec STB présentent une lymphangioléiomyomatose ou LAM. En cas de LAM, la structure du tissu pulmonaire se transforme suite à la formation de kystes (poumons en ‘nids d’abeilles’). La LAM est pratiquement inexistante chez les hommes avec STB.
  • Autres atteintes +

    • De petites tumeurs (hamartomes rétiniens) peuvent également se former au niveau des yeux, mais elles n’entraînent une gêne visuelle que si elles sont situées à la hauteur du nerf optique.
    • • 50-70% des enfants avec STB présentent, dans la plupart des cas dès la grossesse, des tumeurs dans le coeur (rhabdomyome). Ces lésions mènent souvent à un diagnostic prénatal de STB. Elles ne posent pratiquement jamais problème et disparaissent d’habitude spontanément pendant les premières années de la vie.
    • Des tumeurs bénignes peuvent également se développer dans d’autres organes (foie, surrénales, pancréas, ovaires…), mais elles ne sont que rarement problématiques.
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Diagnostic

La manière la plus sûre de poser un diagnostic de STB est de procéder à l’analyse génétique des gènes STB. De plus, les symptômes de la STB sont subdivisés en caractéristiques ‘majeures’ (par exemple les tumeurs cérébrales, les angiomyolipomes dans les reins, l’éruption cutanée typique) et ‘mineures’ (par exemple les puits dans l’émail des dents). La présence de deux critères majeurs ou d’un critère majeur et de deux mineurs permet de poser le diagnostic. Le cerveau et les reins peuvent être visualisés au moyen d’un CT-scan ou d’une RMN.

Traitement

À l’heure actuelle, le traitement de la STB consiste essentiellement à traiter  les symptômes, par exemple l’épilepsie. Des examens d’imagerie médicale sont effectués régulièrement, de manière à pouvoir intervenir à temps lorsqu’une tumeur cérébrale devient dangereuse ou que des tumeurs rénales grossissent excessivement. Autrefois, la méthode de traitement recommandée en pareil cas était l’intervention chirurgicale.

Ces dernières années, cependant, les  inhibiteurs de mTOR sont apparus comme une alternative non chirurgicale très prometteuse. Le mécansime biologique induit par la présence d’une anomalie du gène TSC1 ou TSC2 est responsable d’un dysfonctionnement intracellulaire du couple hamartine – tubérine engendrant tantôt un gain de fonction, tantôt une perte de fonction modulant l’activité  de la voie de signalisation mTOR. Les inhibiteurs de mTOR, sous la forme de médicaments à prendre par la bouche, agissent sur cette voie de signalisation et en restaurant  une activité ‘normale’é. L’Agence Médicale Européenne (EMA) a approuvé l’utilisation de ce produit pour le traitement des SEGA dans la STB (astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes, un type particulier de tumeurs cérébrales). L’efficacité des inhibiteurs de mTOR a également été démontrée pour le traitement de la LAM chez les patients adultes avec STB, et démontrée et approuvée pour le traitement des angiomyolipomes rénaux.
En marge de ces études, un effet favorable a été constaté sur la fréquence des crises d’épilepsie et sur les angiofibromes faciaux. L’efficacité des inhibiteurs de mTOR sur l’épilepsie associée à la STB chez les enfants et les adultes est actuellement approfondie dans l’étude EXIST-3.

Les angiofibromes faciaux peuvent être traités à l’aide d’une pommade contenant de l’évérolimus ou  du sirolimus.

Pour les patients diagnostiqués au stade prénatal ou précocement, en particulier, des traitements comme les inhibiteurs de mTOR offrent des perspectives intéressantes. En entamant dès que possible un traitement médicamenteux, il devrait être possible de stabiliser la croissance tumorale et de réduire significativement la genèse de l’épilepsie. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires avant que ces médicaments puissent être utilisés à grande échelle pour le traitement précoce de la STB.

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Nom

La Sclérose Tubéreuse de Bourneville doit la deuxième partie de son nom aux tubers, les tumeurs (bénignes) qui se développent à la surface du cerveau.

Souvent, les tubers sont calcifiés ou, en langage médical, ‘sclérosés’, ce qui explique la première lettre du sigle STB.

Quant au B final, il renvoie à Désiré-Magloire Bourneville, le médecin aliéniste du XIXe siècle qui a été le premier à décrire la maladie, en 1880.

Autres informations utiles

Les lignes directrices (‘guidelines’) de consensus permettent aux médecins de diagnostiquer, monitorer et traiter la STB en application des connaissances scientifiques les plus récentes. Elles ont été publiées pour la première fois en 1998, à une époque où on en savait beaucoup moins sur la maladie, et actualisées pour la dernière fois en 2012 (publication en 2013).

Renvoyez votre médecin traitant à:

En 2016-2017 deux articles consécutifs sur la prise en charge et le traitement de la STB sont apparus dans la revue NEURONE (vol. 21 - n° 9 en n° 10). Ils ont été écrits par la prof.dr. Liesbeth De Waele (UZ Leuven) et la prof.dr. Anna Jansen (UZ Brussel) et sont basés sur les Consensus Guidelines, sur lesquels vous trouvez plus d'info ci-dessous. 

Films

be-TSC espère réaliser un jour ses propres films d’information. En attendant, nous vous renvoyons aux films produits par la TS Alliance et la STSN néerlandaise. L’actrice Julianne Moore, marraine de la  TS Alliance aux États-Unis, s’investit depuis des années pour une meilleure connaissance de la maladie.